疑難雜癥：B超定位治療輸尿管結石解決方案
發布時間：2020-09-22
輸尿管結石與腎結石在體外沖擊波治療中相比有一定的難度，一是輸尿管結石較小，由于受骨骼、腸道氣體、糞石及肥胖因素的影響，使治療中定位較難；二是輸尿管結石常嵌頓于狹小的腔內，又有炎性刺激、肉芽組織增生，周圍常缺少空隙和液體，使結石向周圍崩解困難，因而體外沖擊波治療輸尿管結石需要更大的能量和更多的次數。上述原因，給體外碎石治療輸尿管結石帶來了一定的難度。本人四千余例的臨床實踐證明，定位準確，掌握正確的治療方法是治療輸尿管結石的關鍵。
一、定位
使用上海精誠B超定位體外沖擊波碎石機，輸尿管上段結石，采用斜仰臥位，即仰臥位向患者側傾斜，超過1cm的結石，使用俯臥位，一般要求患者空腹，B超探頭放在結石的同側，呈75度角，可先找到擴張的腎盂，沿擴張的腎盂輸尿管可找到結石；輸尿管下段結石，可使膀胱中度充盈，B超探頭放在結石的對側，呈75度角，利用充盈的膀胱作透聲窗，縱向掃描，尋找結石不太困難；至于輸尿管中段結石，根據結石位置的高低，定位方法又不一樣。將髂骨翼等分成上、下兩部分，下部中段的結石定位時，要使膀胱高度充盈，B超探頭放在結石的對側，利用高度充盈的膀胱作透聲窗，縱向掃描，呈45度角，沿擴張的輸尿管尋找結石；髂骨翼上半部的中段結石，充盈膀胱亦無助于結石的定位，但該部位結石離皮膚較近，緊壓B超探頭，探頭在結石的同側，呈75度角，沿擴張的輸尿管向下尋找結石，如果術前做好腸道準備或空腹，可使結石顯示更加清楚。
如何更清楚地顯示結石：上段和中段結石要認真準備腸道或空腹，因為上段和中段結石從腹部探查離皮膚較近，要調節好超聲顯像儀近場的輝節度和對比度；而下段結石離皮膚較遠，要調節好超聲顯像儀的遠場輝節度和對比度。
二、治療
如要成功地破碎輸尿管結石，要依靠有一個充滿水的擴張腔，基于上述考慮，體外沖擊波碎石中采用以下措施。
1.碎石前多飲水，使膀胱及輸尿管充滿尿液，容易尋找結石，必要時可應用利尿劑。
2.輸尿管上、中段結石，碎石前需做腸道準備或空腹，減少腸道氣體及糞石的影響。要注意鑒別結石和氣體的聲像圖，前者形狀固定不變，后者形態不時有所變化，如仍不能鑒別，可試行沖擊波治療，前者仍無變化，后者必然變化。
由于輸尿管周圍無重要臟器，沖擊波治療可適當加大能量，提高工作電壓，16-17.5KV，適當增加沖擊波次數，每次治療2500次左右，但一般不超過3500次。對輸尿管結石長徑小于1cm，治療時將第二焦點對準結石的中部，治療進行一半時，比較好能改變一下沖擊波的入射角度。遇到結石較大，結石近端輸尿管有積水者，可先沖擊結石近端，有利于碎石向積水中散開，再逐漸向遠端沖擊，對于長徑超過1.5cm的結石，不主張一次碎石成功，否則易形成石街。
對于輸尿管上段較大的結石，術前腸道準備或空腹，可采用俯臥位治療，其優點：1降低沖擊波能量損耗，縮短聚焦距離，一般較仰臥位聚焦距離減少3~5cm，2定位準確，易于固定；3該體位相對舒適，碎石反應輕。
如同側輸尿管有多個結石，先碎石遠端結石，后碎近端結石。
雙側輸尿管結石，治療原則則先易后難，先治療有癥狀的一側，一般不主張兩側同時治療，以防兩側輸尿管碎石顆粒梗阻。
碎石后為了加快碎石的排出，應多飲水，增加運動量，可以應用一些排石藥物和抗生S。
重復碎石治療間隔時間，一般不少于二周，經三--五次治療，結石無變化，不排石，應放棄碎石治療。
一、定位
使用上海精誠B超定位體外沖擊波碎石機，輸尿管上段結石，采用斜仰臥位，即仰臥位向患者側傾斜，超過1cm的結石，使用俯臥位，一般要求患者空腹，B超探頭放在結石的同側，呈75度角，可先找到擴張的腎盂，沿擴張的腎盂輸尿管可找到結石；輸尿管下段結石，可使膀胱中度充盈，B超探頭放在結石的對側，呈75度角，利用充盈的膀胱作透聲窗，縱向掃描，尋找結石不太困難；至于輸尿管中段結石，根據結石位置的高低，定位方法又不一樣。將髂骨翼等分成上、下兩部分，下部中段的結石定位時，要使膀胱高度充盈，B超探頭放在結石的對側，利用高度充盈的膀胱作透聲窗，縱向掃描，呈45度角，沿擴張的輸尿管尋找結石；髂骨翼上半部的中段結石，充盈膀胱亦無助于結石的定位，但該部位結石離皮膚較近，緊壓B超探頭，探頭在結石的同側，呈75度角，沿擴張的輸尿管向下尋找結石，如果術前做好腸道準備或空腹，可使結石顯示更加清楚。
如何更清楚地顯示結石：上段和中段結石要認真準備腸道或空腹，因為上段和中段結石從腹部探查離皮膚較近，要調節好超聲顯像儀近場的輝節度和對比度；而下段結石離皮膚較遠，要調節好超聲顯像儀的遠場輝節度和對比度。
二、治療
如要成功地破碎輸尿管結石，要依靠有一個充滿水的擴張腔，基于上述考慮，體外沖擊波碎石中采用以下措施。
1.碎石前多飲水，使膀胱及輸尿管充滿尿液，容易尋找結石，必要時可應用利尿劑。
2.輸尿管上、中段結石，碎石前需做腸道準備或空腹，減少腸道氣體及糞石的影響。要注意鑒別結石和氣體的聲像圖，前者形狀固定不變，后者形態不時有所變化，如仍不能鑒別，可試行沖擊波治療，前者仍無變化，后者必然變化。
由于輸尿管周圍無重要臟器，沖擊波治療可適當加大能量，提高工作電壓，16-17.5KV，適當增加沖擊波次數，每次治療2500次左右，但一般不超過3500次。對輸尿管結石長徑小于1cm，治療時將第二焦點對準結石的中部，治療進行一半時，比較好能改變一下沖擊波的入射角度。遇到結石較大，結石近端輸尿管有積水者，可先沖擊結石近端，有利于碎石向積水中散開，再逐漸向遠端沖擊，對于長徑超過1.5cm的結石，不主張一次碎石成功，否則易形成石街。
對于輸尿管上段較大的結石，術前腸道準備或空腹，可采用俯臥位治療，其優點：1降低沖擊波能量損耗，縮短聚焦距離，一般較仰臥位聚焦距離減少3~5cm，2定位準確，易于固定；3該體位相對舒適，碎石反應輕。
如同側輸尿管有多個結石，先碎石遠端結石，后碎近端結石。
雙側輸尿管結石，治療原則則先易后難，先治療有癥狀的一側，一般不主張兩側同時治療，以防兩側輸尿管碎石顆粒梗阻。
碎石后為了加快碎石的排出，應多飲水，增加運動量，可以應用一些排石藥物和抗生S。
重復碎石治療間隔時間，一般不少于二周，經三--五次治療，結石無變化，不排石，應放棄碎石治療。
